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■プランフレッツサービス利用申込書

お名前(法人名・担当者名)
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生年月日:  年  月  日    性別  男  女    法人
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住所 〒 
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電話番号(必須)          FAX番号      
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E-MAILアドレス
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勤務先(勤務先・所属)  
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(勤務先住所)〒
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電話番号              FAX番号
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■お支払い方法及びご利用カード

カード会社 1.VISA 2.MASTER 3.JCB 4.DINERS  5.AMEX
カード番号                  有効期限  /  
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カード名義人のお名前
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■ご利用になるプランフレッツサービスタイプ


お客様がご利用になるプランフレッツサービスを以下から
ひとつに○印をお願いします。
1.フレッツISDN
2.フレッツADSL
3.Bフレッツマンションタイプ
4. 光プレミアムマンションタイプ
5. 光ネクストマンションタイプ
6.Bフレッツファミリー系タイプ
7. 光プレミアムファミリータイプ
8. 光ネクストファミリータイプ
9.Bフレッツベーシックタイプ

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■ご利用の地域
             NTT東日本地域       NTT西日本地域
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固定IPアドレス(NTT西日本エリアは16個まで)
          利用しない   1個   8個   16個   32個   64個
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■ご希望のE-MAILアドレス 
xxx@din.or.jp xxx部分のIDのご指定
アルファベットa〜z、数字0〜9、ハイフォン(-)、アンダーバー(_)、
最初の文字に数字・記号はご利用になれません。第3希望まで必ず記入
してください。
英数小文字活字体で、3文字以上8文字以内でご記入下さい。
紛らわしい文字、例えば1(イチ)、l(エル)、0(ゼロ)、o(オー)、
2(ニ)、z(ゼット)等にはフリガナをお付け下さい。 
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第一希望ID
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第二希望ID
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第三希望ID
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■パスワード 
英数字活字体で3文字以上8文字以内にてご記入下さい。
なるべく英数字を混ぜてご記入下さい。
※大文字、小文字が区別されますので明確に記入して下さい。
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パスワード
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■固定IPアドレスオプションサービス独自ドメイン利用申込書

お名前(法人名・担当者名)
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生年月日:  年  月  日    性別  男  女    法人
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住所 〒 
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電話番号(必須)          FAX番号      
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■ドメイン名申請用データ
1.ドメイン名登録
□申請を希望する
        取得希望ドメイン名:
ドメインの種類□CO/OR □NE □AC/ED/GO/地域ドメイン
□COM/NET/ORG □汎用.JPドメイン(英語のみ)
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□申請を希望しない
□ドメイン名をすでに持っている/自分で取得する予定
ご利用になるドメイン:
□ドメイン名を取得しない/(IPアドレスだけでアクセスするなど)
□ドメイン管理を依頼する
□逆引き設定をする ホスト名:
*ドメインを接続される方はドメイン管理料1000円(税込1,080円)/月が必要です。
(ドメイン管理費にはドメイン維持料金も含まれております)
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□プライマリDNSを依頼する   ホスト名:
□セカンダリDNSを依頼する

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(株)ドルフィンインターナショナル
インターネット事業部
〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
URL:http://www.din.or.jp/
E-MAIL:service@din.ad.jp
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定休日:毎週水曜日 祝祭日