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■固定IPアドレスプラン利用申込書

お名前                             (フリガナ)
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生年月日:  年  月  日       
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性別     男  女  法人  
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住所
〒 

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電話番号(必須)  
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FAX番号      
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現在お持ちのE-MAILアドレス(必須)
----------------------------------------------------------------
勤務先 ※上記ご住所と異なる場合はご記入下さい。

(勤務先・所属)

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(勤務先住所)
〒

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電話番号 
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FAX番号
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■お支払い方法(何れかを選択してください)

  □ クレジットカード(月々のお支払い)
     カード会社 1.VISA  2.MASTER  3.JCB  4.AMEX
     カード名義人のお名前
     -----------------------------------------------------------
     カード番号
     -----------------------------------------------------------
     カード有効期限    /   (月/年)
     -----------------------------------------------------------

  □ 請求書支払い
     支払いタイプ      1. 6ヶ月支払い  2.1年間支払い
     -----------------------------------------------------------
     ご請求先  ※お申込連絡先と異なる場合はご記入下さい。
  
     お名前                             (フリガナ)
     -----------------------------------------------------------
     住所
     〒 
     
     -----------------------------------------------------------

  □ 口座引き落とし
     ※別途、口座振替用紙を送付いたします。
     -----------------------------------------------------------

■フレッツサービスのタイプ
お客様がご利用になるサービスを以下からひとつに○印をお願い
します。
1.フレッツ・ADSL
2.Bフレッツファミリー系タイプ
3. 光ネクストファミリータイプ
4. 光プレミアムファミリータイプ
5. Bフレッツマンションタイプ
6. 光ネクストマンションタイプ
7. 光プレミアムマンションタイプ
8. Bフレッツベーシックタイプ
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■ご利用の地域
             NTT東日本地域       NTT西日本地域
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■固定IPアドレス(NTT西日本エリアでは16個まで)
   1個    8個    16個    32個    64個    128個
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■ご希望のID
アルファベットa〜z、数字0〜9、ハイフォン(-)、アンダーバー(_)、
最初の文字に数字・記号はご利用になれません。第3希望まで必ず記入
してください。
英数小文字活字体で、3文字以上8文字以内でご記入下さい。
紛らわしい文字、例えば1(イチ)、l(エル)、0(ゼロ)、o(オー)、
2(ニ)、z(ゼット)等にはフリガナをお付け下さい。

第一希望ID
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第二希望ID
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第三希望ID
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■パスワード
英数字活字体で3文字以上8文字以内にてご記入下さい。
なるべく英数字を混ぜてご記入下さい。
※大文字、小文字が区別されますので明確に記入して下さい。
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パスワード
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---------------ドメインを利用されない方はここまで---------------

■ドメイン名申請用データ
1.ドメイン名登録
□申請を希望する
        取得希望ドメイン名:
ドメインの種類      □CO/OR   □NE   □AC/ED/GO/地域ドメイン
                    □COM/NET/ORG    □汎用.JPドメイン(英語のみ)
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□申請を希望しない
□ドメイン名をすでに持っている/自分で取得する予定
ご利用になるドメイン:
□ドメイン名を取得しない/(IPアドレスだけでアクセスするなど)
□ドメイン管理を依頼する
□逆引き設定をする ホスト名:
*ドメインを接続される方はドメイン管理料として1,000円(税込1,080円)/月が
必要です。
(ドメイン管理費にはドメイン維持料金も含まれております)
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□プライマリDNSを依頼する   ホスト名:
□セカンダリDNSを依頼する

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