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■Bフレッツライトプラン+固定IPアドレスオプションサービス利用申込書

お名前(法人名・担当者名)
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生年月日:  年  月  日       
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性別     男  女  法人	
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住所
〒 

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電話番号(必須)
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FAX番号      
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E-MAILアドレス 
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勤務先(勤務先・所属)        


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(勤務先住所)
〒

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電話番号 
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FAX番号
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■お支払い方法
ご利用カード
カード会社 1.VISA  2.MASTER  3.JCB  4.DINERS  5.AMEX
カード名義人のお名前

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カード番号
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カード有効期限    /   (月/年)
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■ご利用になるBフレッツライトプランサービスタイプ
お客様がご利用になるサービスを以下からひとつに○印をお願い
します。
1.Bフレッツマンションタイプ
2. 光ネクストマンションタイプ
3. 光プレミアムマンションタイプ
4.Bフレッツファミリー系タイプ
5. 光プレミアムファミリータイプ
6. 光ネクストファミリータイプ
7.Bフレッツベーシックタイプ
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■ご利用の地域
             NTT東日本地域       NTT西日本地域
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オプション
ホームページサービス:    1.利用する 2.利用しない
固定IPアドレス(NTT西日本エリアは16個まで)
    利用しない   1個   8個   16個   32個   64個
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■ご希望のE-MAILアドレス
xxx@△△.din.or.jp xxx部分のIDのご指定
アルファベットa〜z、数字0〜9、ハイフォン(-)、アンダーバー(_)、
最初の文字に数字・記号はご利用になれません。第3希望まで必ず記入
してください。
英数小文字活字体で、3文字以上8文字以内でご記入下さい。
紛らわしい文字、例えば1(イチ)、l(エル)、0(ゼロ)、o(オー)、
2(ニ)、z(ゼット)等にはフリガナをお付け下さい。

第一希望ID
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第二希望ID
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第三希望ID
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■パスワード
英数字活字体で3文字以上8文字以内にてご記入下さい。
なるべく英数字を混ぜてご記入下さい。
※大文字、小文字が区別されますので明確に記入して下さい。
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パスワード
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■固定IPアドレスオプションサービス独自ドメイン利用申込書

お名前(法人名・担当者名)
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生年月日:  年  月  日    性別  男  女    法人
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住所 〒 
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電話番号(必須)          FAX番号
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■ドメイン名申請用データ
1.ドメイン名登録
□申請を希望する
        取得希望ドメイン名:
ドメインの種類□CO/OR □NE □AC/ED/GO/地域ドメイン
□COM/NET/ORG □汎用.JPドメイン(英語のみ)
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□申請を希望しない
□ドメイン名をすでに持っている/自分で取得する予定
ご利用になるドメイン:
□ドメイン名を取得しない/(IPアドレスだけでアクセスするなど)
□ドメイン管理を依頼する
□逆引き設定をする ホスト名:
*ドメインを接続される方はドメイン管理料として1,000円(税込1,080円)/月が
必要です。
(ドメイン管理費にはドメイン維持料金も含まれております)
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□プライマリDNSを依頼する   ホスト名:
□セカンダリDNSを依頼する

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〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
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